整体健康调查与评估

姓名:       

性别:       

电话:       

身高:       

体重:       

腰围:       

血压:       

五官       

心理状态       

健康状态自我评估       

锻炼频率和时间       

锻炼方式       

饮食习惯       

吸烟情况       

饮酒情况       

血 常 规       

尿 常 规       

空腹血糖       

肝 功 能       

心 电 图       

肾 功 能       

血脂       

现 病 史:       

既 往 史:       

家 族 史:       

过 敏 史:       

您最希望解决的健康问题       

常用主要药物名称:       

用药时间:       

服药依从性(规律,间断,不服药):       

您的需求是: